当院では、診療記録（カルテ・レントゲン画像等）の開示のご請求をお受けしています。
個人情報保護法および厚生労働省「診療情報の提供等に関する指針」に基づき、以下のとおりご案内いたします。
| 開示の対象となる申請者 | 必要書類 |
|---|---|
| 患者様ご本人(満18歳以上) | ・公的証明書 |
| 患者様ご本人からの委任を受けた代理人 | ・代理人の顔写真付き公的証明書 ・委任状(15歳未満は不要) ・患者様ご本人の公的証明書 ・患者様ご家族の場合は、続柄を証明する戸籍謄本等 |
| 患者様の法定代理人（親権者・成年後見人等） | ・代理人の顔写真付き公的証明書 ・同意書の原本または委任状 |
| ご遺族(法定相続人) | ・法定相続人の顔写真付き公的証明書 ・続柄を証明する戸籍謄本等 ※法定相続人の代理人の場合は、『代理人の顔写真付き公的証明書(原本)』 および『同意書の原本または委任状』が追加で必要です。 |
※証明に必要となる書類は必ず原本をお持ちください。
※続柄を証明する戸籍謄本等は3か月以内に発行されたものに限ります。
【公的証明書の例】
運転免許証、マイナンバーカード、パスポート等
※15歳未満の方は、3親等以内のご家族が申請にお越しください。ただし、満15歳以上の未成年者については、疾病の内容によっては本人のみの請求を認めることができます。
※ご本人以外の申請に際し、必要な同意書や委任状は任意の様式でも構いません。
※開示の内容によっては、本人・第三者の権利利益を害するおそれがある場合など、法令に基づき開示できない場合があります。あらかじめご了承ください。
・診療録（カルテ）
・看護記録、手術記録、検査記録等の診療に関する記録
・エックス線写真、CT・MRI等の画像データ
・その他、当院が保有する診療に関する記録
開示をご希望の場合は、事前のお問い合わせから開示書類のお渡しまで、下記の流れでお手続きいただきます。
※記録の分量等により、審査・準備期間や複写実費が変動する場合があります。
| 申請者 | ①事前お問い合わせ 必要書類をご準備のうえ、診療情報管理課へ事前にお問い合わせください。 |
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| 申請者 | ②申請（窓口） 必要書類をご持参のうえ、窓口にて申請してください。 ※原則窓口対応となりますが遠方等でご来院が難しい場合は、郵送対応のご相談を承っております。 |
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| 目安 ２週間から４週間程度 | 病院 | ③開示の可否・審議 |
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| 病院 | ④書類準備 ※書類の準備が出来次第、ご連絡いたします |
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| 病院 | ⑤窓口にて会計後、開示書類をお渡し ※郵送でお申し込みの場合は、開示費用のお振込み・ご入金確認後に開示書類を郵送いたします。 |
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診療記録の開示に伴い、下記の料金(消費税込)をいただいております。
| 項目 | 金額（税込） | 備考 |
|---|---|---|
| 開示書類等準備手数料 | 5,500円 | 1開示請求ごと |
| 複写費用(紙媒体) | 1枚あたり11円 | 記録の枚数に応じて別途加算 |
| 複写費用（CD-Ｒ等電子媒体） | 1枚あたり2200円 | 画像データ等電子媒体での交付をご希望の場合 |
| 医師面談料(30分以内) | 1回あたり5500円 | |
| 医師面談料(30分超え) | 1回あたり11000円 | |
| 郵送費用 | 実費 ※返信用レターパック等を申請者の方 にご用意いただきます。 |
郵送をご希望の場合のみ |
申請窓口：診療情報管理課
受付時間：平日 (午前)8：40〜11：30 (午後)13：30～16：00
土曜(午前のみ)8：40～11：30
（日祝日・年末年始を除く）
電話番号：044-822-6121(代表)
