当院では、医療機関からの紹介患者さまに限定してFAXにて予約を承っております。

FAX診療申込書（PDF）
FAX診療申込書［心臓血管センター用］（PDF）

　予約の際は以下の点にご留意いただきますようお願いいたします。

1. 予約日は、受付・診療時間案内を確認の上、申込書の診療科指定欄にレ点を入れ、日付・曜日をご指定ください。
2. 予約希望日は翌診療日以降の日付をご指定ください。また、予約受付時間以降のお申込みにつきましては、翌診療日扱いとなります。
3. 予約希望日で予約をお取りできない場合は、担当者より貴院にお電話した上で他の日時でお取りします。
4. 複数の科に同時にお申し込みになる場合は、まことにお手数ですが診療科ごとに申込書をご送信ください。